5) Ausgesuchte Erkrankungen:
CT - MRT
Ausgesuchte Erkrankungen im CT
Vaskulär bedingte HirnerkrankungenHirninfarkte gehören zu den häufigsten CT-Diagnosen.
Makroangiopathische Veränderungen mit Gefäßverschlüssen führen zu Territorialinfarkten mit resultierenden Infarktzonen entsprechend der (Teil-) Versorgungsgebiete der hirnversorgenden Hirnarterien A. cerebri ant., post. und media. Hämodynamisch bedingte Infarkte, z.B. durch Stenosen der Halsarterien, führen zu Grenzzonen- oder Endstrominfarkten, die zwischen den Versorgungsgebieten der grossen hirnversorgenden Gefässe liegen.
Mikroangiopathische Veränderungen können die Ursache kleiner, lakunärer Infarkte in tiefen, nicht kortikalen Hirnanteilen sein, oder zu Demyelinisierungen und axonaler Degeneration vor allem im Bereich des Marklagers führen, der sogenannten subcorticalen arteriosklerotischen Enzephalopathie (SAE), die sich computertomographisch als periventrikuläre Dichteminderungen darstellen.
Hirninfarkte:
Die CT-morphologischen Zeichen verändern sich mit dem Zeitablauf der Infarktstadien:
Akutes Stadium: In den ersten Stunden nach dem Ereignis lassen sich nur wenige Frühzeichen erkennen: Beim hyperdense media sign kommt es als Ausdruck eines thrombotischen Verschlusses der A. cerebri media zu einer Dichteanhebung im entsprechenden Gefäß. Zusätzlich kann es zu einer Unschärfe der Stammganglien sowie zu verstrichenen Sulci durch ein zunehmendes Hirnödem im Infarktgebiet kommen. Erst nach ca. 12 Stunden läßt sich das Infarktareal durch eine Hypodensität abgrenzen.
Subakutes Stadium: In diesem Infarktstadium ist die Infarktzone als Hypodensität deutlich abgrenzbar. Durch umschriebene Hirnschwellung kann es zur Kompression angrenzender Liquorräume kommen.
Etwa im Zeitraum vom 3. Tag bis 3 Wochen nach dem Ereignis kann durch eine Blut-Hirn-Schranken-Störung eine Kontrastmittelanreicherung im Infarktgebiet nachgewiesen werden,
Chronisches Stadium:
Im weiteren Verlauf stellt sich ein Substanzdefekt dar, der liquorisodense Dichtewerte aufweist. Durch Substanzverlust kann es zu einer umschriebenen Erweiterung der Liquorräume kommen.
Intrakranielle Blutungen:
Traumafolgen (Frakturen, Kontusionsblutungen, Epi- und subdurale Hämatome)
Schädelfrakturen sind häufig Folge von Kopfverletzungen. Sie lassen sich unter Betrachtung im Knochenfenster (Fensterweite 2000 HE, Center 500 HE) feststellen. Entscheidend sind dabei insbesondere Folgen durch Verletzungen von Gefässen, Dura und Hirnnerven, sowie Übertritt von Liquor, Luft und Erregern.
Kontusionsblutungen sind meist Folge von Akzelerations- und Dezelerationstraumen. Bei den dabei auftretenden Kräften kommt es meist zu der typischen Coup-/Contre-coup-Verteilung mit gegenüberliegenden Blutungen (Akzeleration: Kalotte wird auf das Hirn zu bewegt - Dezeleration: Hirn wird zur Kalotte hin bewegt). Diese sind frontal und temporal häufiger, wahrscheinlich wegen der dort kantigeren Knochenstrukturen an der Kalotteninnenseite. CT-morphologisch stellen sich die Kontusionsherde zunächst als Hypodensitäten im Marklager dar, durch Einblutung können diese jedoch zunehmend hyperdens werden. Zusätzlich finden sich Zeichen einer Hirnschwellung (Einengung der Liquorräume, verminderte Mark-Rinden-Abgrenzbarkeit).
Epiduralblutungen entstehen durch das Einreissen einer Meningealarterie (meist A. meningea media), meist infolge einer Kalottenfraktur, da die Arterien gemeinhin mit dem Schädelknochen verwachsen sind. Durch diese arterielle Blutung kommt es zu einer schnellen Einblutung in den Epiduralraum, also zwischen Dura mater und Schädelkalotte. Computertomographisch lässt sich eine bikonvexe Raumforderung darstellen, die der Kalotte direkt anliegt und die Suturen typischerweise nicht überschreitet. Diese Raumforderung kann anfangs noch isodens sein, wird aber durch fortschreitende Gerinnung zunehmend hyperdens und gut abgrenzbar. Eine Mittellinienverlagerung (midline-shift) als Zeichen der Raumforderung ist häufig.
Subdurale Hämatome führen durch den Abriss einer Brückenvene zu einer venösen Blutung in den Subduralraum, also zwischen Arachnoidea und Dura mater. Es werden akute und chronisch subdurale Hämatome unterschieden:
Bei der akuten Form kommt es durch ein Trauma zum Brückenvenenabriss. CT-morphologisch findet sich eine der Kalotte anliegende Hyperdensität, welche zur Mittellinie hin konkav begrenzt ist und sich vom umgebenden Hirngewebe weniger scharf abgrenzen lässt als beim Epiduralhämatom. Es können Zeichen einer Hirnschwellung mit Mittellinienverlagerung vorliegen.
Die chronische Form ist oft Folge von Atrophie und brüchiger Gefässwände. Es kommt zu einer langsamen Entwicklung oft ohne Hirnschwellung, wodurch eine Mittellinienverlagerung gering oder gar nicht vorhanden sein kann. In der CT kann zu den Zeichen eines akuten Subduralhämatoms eine Spiegelbildung durch Gerinnungsvorgänge nachgewiesen werden.
Intracranielle Massenblutungen sind meist Folge einer arteriellen Hypertonie, können aber auch im Rahmen von Hirnmetastasierungen oder Gerinnungsstörungen auftreten. Computertomographisch zeigen sich hyperdense Einblutungen mit perifokalem Ödem, vor allem im Bereich von Putamen und Capsula interna, seltener auch in Kleinhirn, Thalamus oder der Pons.
Subarachnoidalblutungen sind meist Folge eines rupturierten Aneurysmas der basalen Hirnarterien. Seltenere Ursachen sind arteriovenöse Angiome und Sinusvenenthrombosen. Computertomographisch erscheinen die sonst im Vergleich zum Hirngewebe hypodensen Subarachnoidalräume hyperdens. Je nach Lokalisation des blutenden Aneurysmas kann Blut in unterschiedlichen Teilen des Subarachnoidalraumes (Suprasellare Zisterne, Sylvi´schen Fissur, Interhemisphärenspalt, Fossa interpendicularis, Cisterna ambiens) nachgewiesen werden.
Ergänzend zum sequentiell durchgeführten CT des Zerebrums kann eine sogenannte CT-Angiographie mit dünner Schichtung in Spiral-CT Technik zum Nachweis eines Aneurysmas erfolgen.
Tumoren/Metastasen
Die Diagnostik intrazerebraler Tumoren erfolgt in der Regel mittels MRT. Die Kenntnis des CT-Befundes ist jedoch erforderlich zur differentialdiagnostischen Interpretation von CCT, die zum Ausschluss oder Nachweis von Hirninfarkten oder traumatischen Veränderungen durchgeführt werden.
Aus der grossen Menge der primären intrazerebralen Tumoren seien hier nur die häufigsten erwähnt. Dies sind mit ca. 50% die Gliome und mit ca. 15% die Meningeome.
Die Gliome werden mit steigender Malignität in Grad I- bis Grad IV-Gliome unterteilt. Grad I- Gliome (z.B. Riesenzellastrozytome) zeigen ein niedriges Erkrankungsalter und eine gehäufte Lokalisation in Pons, Kleinhirn und Sehbahn. In der CT zeigen sie ein Mischbild aus kontrastmittelanreicherndem Tumor und Zyste.
Grad II- Gliome (z.B. Oligodendrogliome, Astrozytome) erscheinen überwiegend hypodens und weisen bei oft fehlender Kontrastmittelaufnahme häufig nur eine geringere Raumforderung auf. Im Gegensatz zu den Astrozytomen zeigen Oligodendrogliome sehr häufig Verkalkungen.
Die hochmalignen Grad IV- Gliome (z.B. Glioblastoma multiforme) sind durch ihr "buntes" CT-Bild mit Nekrosen, Blutungen, perifokalem Ödem und z.T. girlandenförmiger Kontrastmittelanreicherung charakterisiert. Bei einer Lokalisation im Bereich der Kommisuren mit Infiltration beider Hemisphären spricht man auch vom Balken- oder Schmetterlingsgliom.
Die meist niedrigmalignen Meningeome gehen von Zellen der Dura mater aus und haben meist Kontakt zu den Meningen. Im Nativ-CT sind sie in aller Regel schwach hyperdens und zeigen ein ausgeprägtes Kontrastmittelenhancment als Folge ausgeprägter Tumorperfusion. Die angrenzende Kalotte weist häufig eine deutliche Hyperostose auf.
Auf ein Besprechung der Vielzahl weiterer intrakranieller Tumoren wie Hypophysenadenome, Neurinome, Kraniopharyngeome, Angiome etc. Soll in diesem Rahmen verzichtet werden.
Zerebrale Metastasen sind häufig bei Bronchial- und Mammakarzinomen und dem malignen Melanom. Sie treten typischerweise multipel auf und zeigen meist ring- oder girlandenförmige Kontrastmittelanreicherung. Sehr häufig ist dabei ein ausgeprägtes perifokales Ödem.
Entzündliche Veränderungen
Die meisten entzündlichen Erkrankungen des ZNS wie Meningitiden und Enzephalititen zeigen keine typischen CT-morphologischen Veränderungen. Die Abklärung erfolgt in aller Regel mittels MRT. In Folge von Entzündungen auftretende Abszesse lassen sich allerdings computertomographisch gut nachweisen. Sie sind charakterisiert durch eine Kapsel mit dünner ringförmiger Kontrastmittelaufnahme mit zentraler Nekrose und umgebendem Ödem.
Ausgesuchte Erkrankungen im MRT
Akustikusneurinom
Das Akustikusneurinom ist der häufigste Tumor des Kleinhirnbrückenwinkels und inneren Gehörgangs. Die Patienten sind zwischen 40 und 70 Jahre alt. Klinisch fallen sie durch Hörverlust, Tinitus, Schwindel, Gangstörung und Kopfschmerzen auf. Im Vergleich zur grauen Substanz sind Akustikusneurinome im MRT in den T1-gewichteten Sequenzen zumeist isointens und zeigen nach KM-Gabe ein deutliches, homogenes Enhancement. Kleine Tumoren (d. h. Tumoren unter 2,0 cm) folgen den inneren Gehörgang und können rein intrakanikulär liegen. Größere Tumoren haben ein intrakanikulären (d. h. im Hiatus acusticus internus) und extrakanikulären Anteil (im Bereich des kleinen Brückenwinkels). Nicht selten kommt es zu einer Aufweitung des inneren Gehöhrgangs. Typischerweise ist bei größeren Akustikusneurinomen die sogenannte "Eis in der Tüte-Form". (Abbildung)Meningeom
Die zweithäufigste Läsion des Kleinhirnbrückenwinkels ist das Meningeom. Klinische Symptome hängen von der Lokalisation und Größe der Tumoren ab. Im Vergleich zur grauen Substanz zeigt das Meningeom in der T1- und T2-gewichteten Sequenz einen isointensen Charakter. Typischerweise zeigt sich nach KM-Gabe ein intensives, homogenes Enhancement von Meningeomen. Nicht selten führen fibröse Anteile und Verkalkung von Meningeomen zu einem Signalverlust in T1 und T2-gewichteten Sequenzen (Abbildung).Endokrine Ophthalmopathie
Die endokrine Ophthalmopathie (Morbus Basedow) ist die häufigste Ursache eines uni- oder bilateralen Exophthalmus beim Erwachsnen. Typischerweise sind Frauen mit Zeichen der Hyperthyreose betroffen. MR-tomographisch lässt sich eine Verdickung der extraocculären Muskulatur nachweisen – ausgenommen sind hier die tendinösen Ansätze am Bulbus. Bei der endokrinen Ophthalmopathie kann es zu Verdickung eines Muskels oder mehrerer Muskeln kommen. Am häufigsten ist der M. rectus inferior betroffen (Abbildung).Hirnmetastasen:
Hirnmetastasen zeichnen sich MR-tomographisch als umschriebene Rundherde, hypo- bis isointens in T1 sowie iso- bis hyperintens in den T2-gewichteten Sequenzen ab. Nach KM-Gabe findet man nicht selten ein ringförmiges KM-Enhancement. Typischerweise findet sich metastasennah ein, in der T2-gewichteten Sequenz, hyperintenses, perifokales Ödem (Abbildung).
