Kurs 4 CT Thorax und Abdomen!!!!!!:
Das Scriptum beschäftigt sich mit wichtigen und in der Computertomographie häufig untersuchten und diagnostizierten Erkrankungen. Es orientiert sich an den Inhalten der Lehrbücher von O.H. Wegener und N. Hosten/T. Liebig.
Grundlagen:
Prinzip der ComputertomographieBei der Computertomographie handelt es sich um ein Schnittbildverfahren, bei dem eine um den Patienten kreisende Röntgenröhre dessen Körper mit einem schmalen Röntgenstrahlenfächer durchstrahlt. Der Röntgenröhre gegenüberliegende Detektoren messen die Schwächung der Strahlung. Aus den Schwächungen in vielen verschiedenen Richtungen lassen sich Schwächungswerte für einzelne Bildpunkte berechnen, die in Graustufen wiedergegeben werden.
Die CT kann in Einzelschichttechnik (sequentiell) oder als sogenanntes Spiral-CT durchgeführt werden. Bei der sequentiellen Bilderfassung ruht der Patient - Röhre und Detektoren kreisen in einer bestimmten Ebene unter Durchleuchtung mit einer bestimmten Schichtdicke einmal (360°) um den Patienten. Anschließend wird der Patient normalerweise um eine Schichtdicke weiter durch die "Gantry" (Gehäuse, in dem sich die Röhre und der Detektor befinden) geschoben. So werden Einzelschichten ermittelt, für die je nach Körperregion (Thorax/Abdomen) jeweils ein Atemkommando gegeben werden muss.
Bei der Spiral-CT wird der Patient gleichmässig bei kontinuierlich kreisender Abtastung durch die Gantry bewegt. Der Tischvorschub pro Rotation kann dabei zwischen dem 1- bis 2-fachen der Schichtdicke liegen. Es kommt dabei zur Aufnahme eines Volumendatensatzes, aus dem sich anschließend einzelne Schichten berechnen lassen. Vorteile der Spiral-CT sind unter anderem die Untersuchung von ganzen Körperabschnitten (z.B. des Thorax) in nur einer Atempause und die Berechnung von überlappenden Schichten aus dem Volumendatensatz (2D-Rekonstruktionen - axial, sagittal, koronar, schräg) sowie von 3D-Rekonstruktionen.
Dichtewerte und Fenstereinstellungen
Ein Computertomograph ist in der Lage, anhand der unterschiedlichen Schwächung der Röntgenstrahlen (z.B. Knochen>Weichteile>Fett>Luft) mehrere Tausend verschiedene Dichtewerte zu berechnen. Zur Quantifizierung dieser Dichtewerte wurden nach Hounsfield, einem der Väter der Computertomographie benannte Hounsfield-Einheiten (HE oder HU - Hounsfield Unities) festgelegt, die durch den Nullpunkt bei Wasser (= 0 HE) und Luft bei -1000 HE definiert sind .
Strukturen, die dichter sind als Wasser, schwächen die Röntgenstrahlen mehr und weisen entsprechend höhere, positive Hounsfield-Einheiten auf (Richtwerte z.B.: Vollblut 50-60 HE, geronnenes Blut 60-80 HE, Muskel 40-50 HE, parenchymatöse Organe 30-80), Knochen (Spongiosa) 100-300 HE, Knochen (Kompakta) 300-1000 HE). Fett und Fettmischgewebe absorbieren Röntgenstrahlung geringer als Wasser und weisen negative Dichtewerte auf (Fett ca. -80- -100 HE, Fettmischgewebe ca. 0- -80 HE).
So bezeichnet man Strukturen mit im Vergleich zu ihrer Umgebung geringeren Dichtewerten als hypodens, solche mit höherer Dichte als hyperdens.
Das menschliche Auge ist nicht fähig, mehrere Tausend verschiedene Dichtewerte zu unterscheiden, sondern kann in der Regel nur 20-50 Graustufen gegeneinander abgrenzen. So muss zur Beurteilung der CT-Bilder der interessierende HE-Anteil der Messung in durch das menschliche Auge wahrnehmbare Graustufen aufgelöst werden. Hierzu werden sogenannte Fenstereinstellungen vorgenommen.
Um die festgelegte Fenstermitte (window-level oder -center) in Hounsfield-Einheiten herum werden die Dichtewerte mit einer bestimmten Spannweite, der sogenannten Fensterweite (window-width) in HE dargestellt. So können die relevanten Strukturen (Weichteile, Knochen, Lungenparenchym, Hirngewebe) durch entsprechende Fenstereinstellungen optimiert abgebildet werden. Beispielsweise werden beim Weichteilfenster 350/50 um einen mittleren HE-Wert von 50 (parenchymatöse Organe) alle Dichtewerte mit einer Spannweite von 350, also von -125 bis 175 in Graustufen dargestellt. Alle Strukturen unter -125 HE erscheinen schwarz, die über 175 HE weiss. Weichteilstrukturen sind damit optimal beurteilbar, Knochenstrukturen oder Lungenparenchym praktisch nicht.
Beispielhaft seien hier als Richtwerte (Fensterweite/-mitte) genannt: Weichteilfenster 350/50, Knochenfenster 2000/500, Lungenfenster 1700/-600, Zerebrum 90/30.
Kontrastmittelapplikation
Für die CT werden üblicherweise nichtionische, jodhaltige Kontrastmittel (KM) verwandt. Diese können intravasal und intrakavitär (oral, rektal) verabreicht werden.
Die Untersuchungen der Weichteilorgane werden meist primär mit Kontrastmittel oder ergänzend zu einer Nativuntersuchung durchgeführt. Das intravenös verabreichte KM führt abhängig von der Kreislaufzeit zu einer Dichteanhebung in den Gefäßen und den parenchymatösen Organen. Durch entsprechende zeitliche Koordinierung können Anflutungsphase, Parenchymphase und Ausscheidungsphase des KM unterschieden werden.
Bei intakter Blut-Hirn-Schranke kommt es zu keinem Übertritt von Kontrastmittel aus den hirnversorgenden Gefässen in das Hirnparenchym. So lassen sich Blut-Hirn-Schranken-Störungen durch pathologische Kontrastanhebung (Enhancement) in den betroffenen Arealen nachweisen.
Kontrastmittel-/Jodallergien, Niereninsuffizienz und bestimmte Schilddrüsenerkrankungen stellen Kontraindikationen zur intravenösen Applikation von Kontrastmittel dar.
Zur CT-Untersuchung des Abdomens wird zur besseren Abgrenzung zusätzlich der Magen-Darm-Trakt durch orale und rektale Verabreichung von KM kontrastiert.
1) Technik - Durchführung und KM-Gabe bei CT Thorax:
Die Abtastung erfolgt üblicherweise von ca. 2 cm über dem Jugulum bis zum Zwerchfellansatz in Spiral-CT-Technik in kaudocranialer oder kraniokaudaler Richtung und einer Schichtdicke von 5-8 mm. In aller Regel ist eine intravenöse KM-Gabe notwendig, wobei eine Scanverzögerung von ca. 25 Sekunden zur Messung in einer frühen Kontrastmittelphase sinnvoll ist. Für die ausschliessliche Beurteilung des Lungenparenchyms oder dem Nachweis von Verkalkungen sind Nativuntersuchungen ausreichend.2) Röntgenanatomie CT Thorax:
Programm I : CTT interaktiv - IDR UNI Erlangen
Programm II : CTT interaktiv von Jud W. Gurney, M.D. Department of Radiology Mayo Clinic 200 First St SW Rochester, MN 55905, USA
Programm III: Atlas of Human Anatomy in Cross Section
3) Übungen zur Röntgenanatomie CT Thorax:
Übung I zur Röntgenanatomie
Übung II zur Röntgenanatomie4) Unterschiede (physiologische vs. pathologisch) erkennen:
In diesem Programmabschnitt ist es Ihre Aufgabe, die Unterschiede zwischen dem linken (pathologischen) und dem rechten (physiologischen) Vergleichsschnitt zu erkennen. Bitte wählen Sie anschließend den Back-Button um auf diese Seite zurückzukehren!
5) Ausgesuchte Lungenerkrankungen mit kurzen Erklärungen:
Belüftungsstörungen (Dystelektasen/Atelektasen)Durch reduzierte Atemarbeit (Bettlägrigkeit, Schmerzen bei Rippenfrakturen/-prellungen) sowie Einengung eines zuführenden Luftweges kann es zu Minderbelüftung und damit verbundenem partiellem Kollaps von Lungengewebe, sogenannten Dystelektasen. kommen. Auch durch Kompression (grosse Ergüsse, Pneumothorax) kann Lungengewebe kollabieren. CT-morphologisch stellen sich eine Verkleinerung des betroffenen Lungenanteils ggf. mit Mediastinalverlagerung sowie eine kompensatorische Mehrbelüftung des umgebenden Lungengewebes dar. Das vermindert belüftete Areal zeigt sich im CT hyperdens.
Atelektasen entstehen durch länger bestehende Minderbelüftung und sind durch völligen Luftleere der Alveolen mit komplettem Kollaps von Lungengewebe gekennzeichnet, wobei ganze Segmente oder Lappen betroffen sein können. CT-morphologisch sind sie durch Volumenreduktion des betroffenen Lungenabschnittes mit Mediastinalverlagerung und Zwechfellhochstand charakterisiert. Das kollabierte Lungengewebe stellt sich weichteildicht und oft keilförmig zum Hilus hin verlaufend dar. Nach intravenöser Kontrastmittelgabe kommt es durch die zusammengelagerten Gefässe zu einem deutlichen Enhancement.
Infiltrate
Vor allem im Verlauf von entzündlichen Erkrankungen sind Flüssigkeitsansammlungen im Lungengewebe möglich. Befindet sich die Flüssigkeit im Luftraum, spricht man von broncho-alveolärer Infiltration, bei perivaskulär verteilter Flüssigkeit z.B. durch hämodynamische Prozesse oder gestaute Lymphwege von interstitieller Infiltration. Zusätzlich können sich die belüfteten Bronchien gegenüber dem flüssigkeitsdurchsetzten Gewebe abgrenzen (Luftbronchogramm).
Ergüsse
Flüssigkeitsansammlungen im Pleuraspalt können vielerlei Ursachen haben. Am häufigsten sind Transsudate im Zuge einer Herzinsuffizienz. Weitere Ursachen sind seröse oder eitrige Ergüsse bei Pneumonien sowie blutig tingierte Flüssigkeitsansammlungen im Verlauf von Tumorerkrankungen.
Pleuraergüsse ab ca. 15 ml sind computertomographisch erkennbar. Unter intravenöser KM-Gabe kann ein Enhancement der Pleura bei entzündlichen Erkrankungen nachgewiesen werden. Begleitend können grössere Ergüsse durch Kompression des umgebenden Lungengewebes zu Minderbelüftungen führen.
Pleuraergüsse beidseits mit Dystelektasen
Seropneumothorax rechts
Pneumonien:
Die Lobärpneumonie, die meist durch Pneumokokken hervorgerufen wird, zeichnet sich durch eine homogene alveoläre Infiltration von Segmenten des betroffenen Lappens aus.
Dagegen ist die Bronchopneumonie (Lobulärpneumonie) durch eine multilokulär über die Lunge verstreute Infiltration der sekundären Lobuli gekennzeichnet, die sich an Lungensegmenten orientieren kann und ein Mischbild von belüfteten und nicht belüfteten Lungenarealen hervorruft.
Die interstitiellen Pneumonien werden vorwiegend von Viren, Mykoplasmen und Rickettsien hervorgerufen und sind durch feinfleckige interstitielle Infiltrationen mit verdickten Lobär- und Interlobärsepten gekennzeichnet.
Tumoren
Insbesondere bei Rauchern hat das Bronchialkarzinom eine hohe Inzidenz. Histologisch lassen sich in abnehmender Häufigkeit Plattenepithelkarzinome, kleinzellige Karzinome, Adenokarzinome und grosszellige Karzinome unterscheiden.
Klinisch kann zwischen dem zentralen und dem peripheren Bronchialkarzinom unterschieden werden. Das zentrale Bronchialkarzinom ist im zentralen Bronchialbaum gelegen und zeigt sich in der CT als weichteildichte Raumforderung mit Verlagerung und Stenosierung der Luftwege. Daraus können Minderbelüftungen und nachgeschaltete Infiltrationen resultieren. Als Zeichen einer pleuralen Infiltration sind häufig blutige Pleuraergüsse vorhanden. Im fortgeschrittenen Tumorstadium ist ein Tumoreinbruch in das Mediastinum möglich.
Ein peripheres Bronchialkarzinom ist innerhalb des Lungengewebes gelegen. Computertomographisch imponiert es als weichteildichte intrapulmonale Raumforderung. Charakteristisch ist das Auftreten der Corona radiata, feiner strahlenförmiger Tumorausläufer in die Lungenperipherie sowie von strangförmigen Pleurafingern, die zur Pleura visceralis verlaufen. Bei Plattenepithelkarzinomen kann es zu Einschmelzungen kommen.
Mediastinale und hiläre Lymphknotenmetastasen sind im fortgeschrittenen Tumorstadium häufig.
Ein häufiger mediastinaler Tumor ist das Ösophaguskarzinom, das in der Mehrzahl ein Plattenepithelkarzinom ist und die drei physiologischen Engen als Lokalisation bevorzugt. In der CT lässt sich eine meist exzentrische Wandverdickung feststellen, wodurch es häufig zu einem Passagehindernis mit prästenotischer Dilatation kommt. Der Tumor zeigt typischerweise ein Kontrastmittelaufnahme. Unscharfe Begrenzung oder strähnige Ausläufer in das benachbarte Fettgewebe sind Zeichen eines organüberschreitenden Tumorwachstums. In fortgeschrittenen Tumorstadien kann ein Einbruch in die Trachea oder die mediastinalen Gefässe beobachtet werden.
Ösophaguskarzinom
Trachealkarzinom
Metastasen
Eine pulmonale Metastasierung ist häufig insbesondere bei Colon-, Pankreas-, Mamma-, Nierenzell-, Prostatakarzinomen und dem malignen Melanom. Lungenmetastasen stellen sich in der Computertomographie als meist multiple, weichteildichte Rundherde dar, die ab einer Grösse von ca. 2 mm computertomographisch nachweisbar sind. Sie treten hydrostatisch bedingt dorsobasal häufiger auf.
Lymphome
Mediastinale Lymphknotenvergrösserungen kommen bei Hodgkin-Lymphomen in mehr als 50% und bei Non-Hodgkin-Lymphomen in ca. 20% der Fälle vor. Die Lymphome sind computertomographisch als noduläre oder unstrukturierte weichteildichte Raumforderungen gekennzeichnet, die paratracheal, paravertebral, retrokrural, perikaval, präaortal und retrosternal gelegen sind.
Eine wichtige Differentialdiagnose ist die bihiläre Lymphadenopathie bei Sarkoidose:
Perikarderguss
Akut auftretende perikardiale Flüssigkeitsansammlungen können ab ca. 250 ml zu einer Herzbeuteltamponade führen. Als Ursachen dafür kommen beispielsweise Aortendissektionen, perforierende Traumen, Urämie sowie bakterielle, virale und rheumatoide Perikardentzündungen in Frage. Computertomographisch lässt sich ein zirkulärer, dem subepikardialen Fettgewebe anliegender hypodenser Saum darstellen. Bei einer zugrunde liegenden Perikarditis können verdickte, kontrastmittelaufnehmende Perikardblätter nachweisbar sein.
Emphysem
Eine vermehrte Gasfüllung der peripheren Lufträume distal der Bronchioli terminales wird als Emphysem bezeichnet. Allgemeine Röntgenzeichen sind die Transparenzvermehrung des Lungengewebes mit Überblähung, Zwerchfelltiefstand und –abflachung sowie einem verbreitertem Retrosternalraum. In der CT wird ein Emphysem häufig als Zufalls- oder Nebenbefund beobachtet.
Das zentrilobuläre Emphysem nimmt seinen Anfang im Zentrum des Lungenlobulus. Es betrifft vorwiegend den Oberlappen und ist computertomographisch durch eine unregelmässige Verteilung von Arealen vermehrter Transparenz gekennzeichnet.
Beim häufiger im Unterlappen auftretenden panlobulären Emphysem zeigen sich in der CT flächige Transparenzerhöhungen.
Das bullöse Emphysem mit erweiterten Lobuli entlang der Septen und der Pleura ist durch subpleurale Blasenbildung von bis zu wenigen Zentimetern im Durchmesser charakterisiert.
Insgesamt kommt es beim Emphysem zu einer irreversiblen Verminderung des am Gasaustausch beteiligten Lungengewebes.
6) Erste Diagnosen anhand einfacher pathologischer Fallbeispiele:
In diesem Programmabschnitt lassen sich weiterführende Informationen in Form von klinischen Angaben (History), einer kleinen Hilfestellung (Help!), dem Befund (Findings) der Diagnose (Diagnosis) abrufen. Info/WWW-links bietet Ihnen kurze Informationen zur jeweiligen Entität und Links zu anderen beispielhaften Lehrprogrammen der Radiologie im Internet.
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7) Sammlung:Disected aortic aneurysm
Enlarged mediastinal lymphnode with compression of the brachiocephalic vein
metastases of the lung
seropneumothorax
emphysema
pleural effusion with dystelectasis and attelectasis
azygos vein
pericardial cyst
teratoma
perforated esophageal carcinoma
perforated aortic aneurysm
thrombosis of the vena cava inf.
thrombosis of the vena cava sup.
Bihilar lymphadenopathy in sarcoidosis
Hiatus hernia with small pleural effusion (Hiatushernie mit kleinem rechtsseitigen gefangenen Erguss)
mediastinale Struma (mediastinal struma)
Perikarderguß (pericardial effusion)
Retrosternale Struma (retrosternal struma)
Hiatus hernia with small pleural effusion (Hiatushernie mit kleinem rechtsseitigen gefangenen Erguss)8) Test:
8 12 15 16 24 25 26 35 36 37 38 39 40 41 42 44 45 18 19 20 21
22 23 24 25 269) Test mit statistischer Auswertung:
ABDOMEN
2) Röntgenanatomie CT Abdomen:
3) Übungen zur Röntgenanatomie CT Abdomen:
Klicken Sie auf die Bilder!
4) Unterschiede (physiologische vs pathologisch) erkennen:In diesem Programmabschnitt ist es Ihre Aufgabe, die Unterschiede zwischen dem linken (pathologischen) und dem rechten (physiologischen) Vergleichsschnitt zu erkennen. Bitte wählen sie anschließend den Back-Button um auf diese Seite zurückzukehren !
5) Ausgesuchte Erkrankungen mit kurzen Erklärungen:
Freie Flüssigkeit
Freie intraabdominelle Flüssigkeit kann in der CT ab einer Menge von ca. 50 ml nachgewiesen werden. Am häufigsten sammelt sich die Flüssigkeit perihepatisch, perisplenisch, entlang der parakolischen Rinnen und im Douglasraum an. Sie sind als meist hypodense Säume um das kontrastmittelgefüllte Darmlumen und die kontrastierten parenchymatösen Organe zu erkennen und setzen sich hyperdens vom angrenzenden Fettgewebe ab.
Aszites
Durch erhöhten venösen Druck (Herzinsuffizienz, Pfortaderverschluss, Leberzirrhose etc.) oder verminderten kolloidosmotischen Druck (Hypoalbuminämie) kommt es zur Transsudation einer eiweissarmen Flüssigkeit in den Peritonealraum. Entzündungen (Peritonitis, Pankreatitis, Gastroenteritis) führen zur Bildung von eiweissreichem Aszites. Häufig findet sich auch Aszites infolge von abdominellen Tumorerkrankungen.
In der CT zeigt sich der Aszites als hypodenser, die intraperitoneal gelegenen Organe umgebender Saum, der je nach Eiweissgehalt Dichtewerte zwischen 0 und 30 HE aufweist. Dabei kann es zu einer Verlagerung oder Kompression der Organe kommen.
Intraabdominelle Blutung
Blutungen in die Bauchhöhle sind in der Mehrzahl Folge eines stumpfen Bauchtraumas, können aber auch durch Tumoren oder Darmperforationen bedingt sein. Sie stellen meist einen lebensbedrohlichen Zustand dar. Im Gegensatz zu Aszites weist Blut eine höhere Dichte auf, die in etwa strömendem Blut (50-60 HE) entspricht. Innerhalb von Tagen sinkt die Dichte deutlich auf Werte zwischen 0 und 20 HE ab, wobei Nachblutungen anhand des hyperdens dargestellten frischen Blutes erkannt und lokalisiert werden können.
Leber
Fettleber (steatosis hepatis):
Zu einer Fettleber mit vermehrter Fetteinlagerung in die Hepatozyten kommt es z.B. durch Adipositas, Diabetes mellitus, Alkoholabusus und chron. Entzündungen. Da Fett negative Hounsfield-Werte aufweist, kommt es CT-morphologisch zu einer diffusen Dichteminderung des Lebergewebes. Im Nativ-Scan stellt sich das Lebergewebe im Vergleich zur Milz hypodens dar. Lebermetastasen können sich davon hyperdens absetzen. Ist die Leberverfettung auf ein oder wenige umschriebene Bezirke beschränkt, spricht man von einer fokalen Leberverfettung. Der Dichteunterschied zwischen normalem und verfettetem Lebergewebe bleibt auch nach intravenöser Kontrastmittelgabe erhalten.
Zirrhose:
Fortschreitender bindegewebiger Umbau des Leberparenchyms infolge von chron. Entzündungen (Hepatitis, Cholangitis) oder von Leberverfettung führt zur Leberzirrhose. Dabei kommt es zu einem zunehmenden Verlust an funktionsfähigem Lebergewebe mit knolliger Umwandlung und relativer Grössenzunahme des linken Leberlappens sowie des Lobus caudatus. Im CT erscheint die Leberoberfläche oft höckrig und die Portalgefässe wirken rarefiziert. Nach intravenöser Kontrastmittelgabe ist die Leberparenchymanfärbung vermindert. Häufig zeigen sich als indirekte Zeichen der mit einer Zirrhose einher gehenden portalen Hypertonie zusätzlich Aszites, Splenomegalie und Kollateralkreisläufe.
Leberzysten
Solitäre Leberzysten können einen Durchmesser von bis zu 20 cm erreichen. Multipel in der Leber verteilte Zysten, welche die gesamte Leber durchsetzen können (Zystenleber), sind häufig im Rahmen einer Hamartose mit Nieren- und Pankreaszysten vergesellschaftet. Zysten stellen sich in der CT als glatt begrenzte hypodense Läsionen dar, deren Dichtewerte im Bereich von Wasser liegen. Sie nehmen typischerweise kein Kontrastmittel auf.
Hämangiome
Die häufigsten benignen Lebertumoren sind die Hämangiome. Sie können erhebliche Ausmasse annehmen. In der Nativ-CT stellen sie sich als glatt begrenzte hypodense Läsionen mit inhomogener Binnenstruktur dar. Typisch und wegweisend ist die Dynamik ihrer Kontrastmittelaufnahme, welche in den Randgebieten beginnt und anschliessend nach innen fortschreitet (Irisblenden-Phänomen).
Metastasen
Bei Kolon-, Mamma-, Bronchial- und Nierenkarzinomen sowie bei Uterustumoren werden häufig Lebermetastasen beobachtet. Die Metastasen erscheinen in der Nativ-CT meist hypodens und sind im Gegensatz zu Zysten unscharf abgegrenzt. Gelegentlich können Verkalkungen nachgewiesen werden. Ihre Kontrastmittelaufnahme ähnelt der des Primärtumors und zeigt in der Mehrzahl eine Kontrastmittelmehraufnahme in der Peripherie der Metastase bei zentraler Hypodensität. In einigen Fällen sind sie jedoch hypervaskularisiert und demarkieren sich in einer arteriellen Phase als hyperdense Herde.
Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
Das HCC ist der häufigste primäre Lebertumor und entsteht meist auf dem Boden einer Leberzirrhose. Es kann solitär, multizentrisch und diffus auftreten. In der Nativuntersuchung stellt es sich als gering hypo- bis isodenser Tumor dar, der das umgebende Lebergewebe verdrängt. Nach intravenöser Kontrastmittelgabe findet sich ein generalisiertes oder ringförmiges Enhancement mit kapselartiger Begrenzung. Ein Tumoreinbruch in die Leberpforte mit Pfortaderthrombose ist bei ca. einem Drittel der Erkrankten nachzuweisen.
Gallenblase
Gallensteinerkrankungen
Die Diagnostik der Cholelithiasis ist eine Domäne der Sonographie. In der CT können Gallensteine bei unterschiedlicher Röntgendichte zur umgebenden Gallenflüssigkeit (0 bis ca. 50 HE) nachgewiesen werden. Gallensteine bestehen in aller Regel aus Cholesterin oder Bilirubin und sind teilweise schalig verkalkt. Insbesondere verkalkte Gallensteine sind CT-technisch darstellbar, gallenisodense Konkremente können der Darstellung allerdings entgehen.
Entzündung der Gallenblase
Häufige Folge von Gallensteinen ist eine Cholezystitis mit Gallenstau. Computertomographisch zeigt sich eine vergrösserte Gallenblase mit umgebendem hypodensem Flüssigkeitssaum. Die Gallenblasenwand erscheint verdickt und nimmt als Zeichen der Entzündung Kontrastmittel auf. Zeichen eines Gallenblasenempyems sind ein stark ausgeprägtes Enhancement mit unregelmässig konturierter Gallenblasenwand.
Cholestase
Nachweis gestauter intrahepatischer Gallengänge
Pankreas
Entzündungen der Bauchspeicheldrüse
Die akute Pankreatitis ist meist biliärer Genese oder alkoholinduziert. Dabei werden serös-exsudative und hämorrhagisch-nekrotisierende Formen abgegrenzt.
Bei der ödematösen oder serös-exsudativen Verlaufsform stellt sich computertomographisch ein vergrössertes Organ, teilweise mit umgebenden Flüssigkeitssaum, dar. Die perirenalen Faszien wirken verdickt. Unter intravenöser Kontrastmittelgabe kommt es zu einer gleichmässigen Kontrastierung des Parenchyms.
Bei der hämorrhagisch-nekrotisierenden Pankreatitis stellen sich computertomographisch ausgeprägte Exsudat- und Nekrosemassen um das Pankreas dar, von denen sich das Organ teilweise nicht mehr abgrenzen lässt. Die Bauchspeicheldrüse weist im Nativ-Scan durch hyperdense Hämorrhagien eine ungleichmässige Dichte auf und kontrastiert nach intravenöser KM-Gabe inhomogen, wobei sich Nekrosen und Ischämiebezirke von normalem Pankreasgewebe gut differenzieren lassen. Die an die Exsudatzonen angrenzenden Faszien sowie das Peritoneum weisen eine im Krankheitsverlauf zunehmende Kontrastmittelanreicherung auf. Im fortgeschrittenen Stadium können sich die Exsudate von retroperitoneal bis in die Bursa omentalis oder ins Mediastinum ausbreiten. Sind sie von einer Wand umschlossen, können sie als Pseudozysten imponieren, die durch Einblutungen hyperdens werden können. Durch Infektion der Exsudate kann es zu Abszedierungen kommen, die sich an Gaseinschlüssen erkennen lassen.
Bei der chronischen Pankreatitis steht die alkoholinduzierte Entstehung im Vordergrund. Bei langsam fortschreitenden multifokalen Entzündungen im Drüsenkörper sind anfangs oft keine CT-morphologischen Veränderungen nachweisbar. Erst bei zunehmender bindegewebiger Umwandlung der Bauchspeicheldrüse zeigt sich eine Schrumpfung des Organs mit konsekutiver Gangerweiterung, die auch obstruktiv bedingt sein kann. Häufig finden sich vor allem periduktal gelegene Verkalkungen, die sich im Nativ-Scan gut darstellen lassen. Nicht selten kommt es zur Ausbildung von Pseudozysten, die auch weit vom Pankreas entfernt im Oberbauch liegen können. Unter intravenöser KM-Gabe lassen sich diese sowie ein erweiterter Pankreasgang besser abgrenzen.
Pankreaskarzinom
Die Mehrheit der Pankreaskarzinome liegen im Pankreaskopf. Klinisch herrschen deshalb die Zeichen einer Gallengangsobstruktion (schmerzloser Ikterus) vor. Durch Infiltration der benachbarten Gefässe und Umgebungsinfiltration sind früh die Grenzen der Resektabilität erreicht. Zur Frühdiagnose ist eine Untersuchung in Dünnschichttechnik in arterieller und portalvenöser Kontrastmittelphase hilfreich.
CT-morphologisch lässt sich der Tumor als Raumforderung mit unregelmässiger Organkonfiguration feststellen. Ein Kalibersprung des Ductus pancreaticus bzw. choledochus kann nachweisbar sein. Im Nativ-Scan stellt sich das Tumorgewebe meist isodens zum umgebenden Parenchym dar, nach intravenöser Kontrastmittelgabe ist der Tumor in einer frühen Phase oft hypodens. Organüberschreitendes Wachstum kann sich durch streifige Ausläufer in die Umgebung zeigen. Die Einengung eines benachbarten Gefässes (Encasement) ist ein Zeichen für die Infiltration des Tumors.
Magen
Magenkarzinom
Das Magenkarzinom ist ein häufiger Tumor des Gastrointestinaltraktes. Die Untersuchung mittels der CT erfordert eine gute Distention und Relaxation des Magens (z.B. durch Gabe von Butylscopolamin) sowie Füllung mit ausreichend Wasser oder Kontrastmittel.
Die Primärdiagnostik erfolgt meist durch Endoskopie und Probenentnahme. Die Computertomographie besitzt vor allem Bedeutung im Nachweis von Lymphknoten- und Organmetastasen.
CT-morphologisch lässt sich der Tumor als Wandverdickung (normale Magenwand ca. 4 mm) darstellen, kann aber auch als weichteildichte Raumforderung imponieren. Ab einer Wanddicke von ca. 2 cm ist die Serosa meist durchbrochen. Die Mehrzahl der Magenkarzinome nimmt Kontrastmittel auf und lässt sich so von der normalen Magenwand abgrenzen. Ein organüberschreitendes Wachstum zeigt sich durch strangförmige Ausläufer in die Umgebung sowie das Fehlen einer abgrenzenden Fettschicht zu den Nachbarorganen.
Dünndarm
Morbus Crohn (Enteritis regionalis)
Der Morbus Crohn gehört zu den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen und kann alle Abschnitte des Darmes befallen. Am häufigsten findet er sich aber im terminalen Ileum. Durch Lymphfollikel kommt es anfangs zu einer Schwellung der Schleimhaut. Mit fortschreitender Erkrankung kommt es zur Ausbildung von Lumeneinengungen und Fissuren, aus denen sich Fisteln mit Schlingenabszessen und Darmadhäsionen entwickeln können.
CT-morphologisch wegweisend ist eine Darmwandverdickung, vor allem im Bereich des terminalen Ileums. Durch die Entzündung kann die Aussenkontur gegenüber der Umgebung unscharf abgegrenzt sein. Fistelbildungen können als strangförmige Strukturen erkennbar sein oder sich durch Gas- bzw. Kontrastmittelfüllung demarkieren. Abszesse sind durch eine stark kontrastmittelaufnehmende Kapsel um einen hypodensen Inhalt charakterisiert. Zur Differenzierung ist eine ausreichende Kontrastmittelfüllung des Darmes hilfreich.
Kolon
Kolorektale Tumoren
Das kolorektale Karzinom befällt bevorzugt Sigma und Rektum und entsteht häufig durch Entartung von Polypen. Wichtig für die CT-Diagnostik ist eine gute Kontrastmittel- oder Wasserfüllung des Kolons. In frühen Tumorstadien kann eine verdickte Darmwand dargestellt werden. In weiter fortgeschrittenen Tumorstadien stellt sich eine kontrastmittelaufnehmende weichteildichte Raumforderung dar, die das Darmlumen einengen kann. Mangelnde Abgrenzbarkeit des perirektalen Fettgewebes sowie streifige Ausläufer sprechen für ein organüberschreitendes Tumorwachstum. Häufig finden sich kontrastmittelaufnehmende Lymphknotenmetastasen im perirektalen Fett.
Divertikulitis
Eine häufige Erkrankung älterer Menschen in Industrieländern ist die Divertikulose, die bevorzugt das Sigma befällt.
Entzünden sich die Divertikel, kommt es zur Divertikulitis, die sich auf das umgebende Gewebe ausbreiten kann. Durch Perforation in die freie Bauchhöhle kann es zur Entstehung von (gedeckten) Abszessen kommen.Für die Untersuchung mittels CT sollte eine rektale KM-Applikation vorgenommen werden. CT-morphologisch stellen sich die Divertikel als luft- oder kontrastmittelgefüllte Ausstülpungen der Darmwand dar. Durch eine Entzündung kommt zur Schwellung der Schleimhaut mit Darmwandverdickung. Die entzündliche Reaktion führt zu einer Verdickung umgebender Faszien. Eine intravenöse Kontrastmittelgabe führt zu einer vermehrten Kontrastierung der entzündeten Schleimhaut und möglicher Abszessmembranen.
Nieren
Zysten
Nierenzysten sind die häufigsten benignen Nierenveränderungen und treten mit steigendem Lebensalter zunehmend häufig auf. Im Rahmen einer Hamartose sind sie mit Leber- und Pankreaszysten vergesellschaftet. In der CT sind sie ein häufiger Zufallsbefund. CT-morphologisch weisen sie die typischen Kriterien einer Zyste auf. Sie stellen sich als glatt begrenzte, rundliche hypodense Strukturen dar, deren Inhalt Dichtewerte ähnlich dem Wasser aufweist. Sie können multipel oder solitär auftreten und sind gehäuft subkapsulär gelegen.
Malignome der Nieren
Das Nierenzellkarzinom ist der mit Abstand häufigste maligne Tumor der Nieren. Es verläuft klinisch oft unauffällig und ist häufig ein Zufallsbefund in der CT. Dabei stellt sich oft schon in einem Nativ-Scan eine verformte Nierenrinde dar, die durch Gefässneubildungen hyperdens erscheinen kann und sich in den Perirenalraum vorwölbt. Zum Teil lassen sich auch Verkalkungen nachweisen. Nach intravenöser Kontrastmittelapplikation erscheint der Tumor abhängig von der Vaskularisation meist vorübergehend hyperdens, grenzt sich dann aber hypodens gegen das gesunde Parenchym ab. Eine Tumorinfiltration in Nierenvenen oder -kelchsystem ist häufig. Zur Beurteilung des Nierenkelchsystems ist eine Untersuchung in der Ausscheidungsphase nach ca. 3 Minuten hilfreich.
Gefässsystem
Abdominelles Aortenaneurysma
Aneurysmatische Erweiterungen der Aorta abdominalis sind nahezu ausschliesslich arteriosklerotischer Genese. Luetische, mykotische oder traumatische Formen sind selten. Zum überwiegenden Teil liegen die abdominellen Aneurysmen unterhalb der Nierenarterienabgänge (infrarenales Aortenaneurysma). Ein Übergang auf die Iliakalarterien ist häufig.
Pathologisch unterscheidet man das echte Aneurysma, das disseziierende Aneurysma mit Einriss der Intima und Einblutung in die Aortenwand und das Aneurysma spurium, welches einem abgekapselten Hämatom um die Aorta entspricht.
In der CT sollte die Untersuchung in einer frühen, arteriellen Kontrastmittelphase mit einer Scanverzögerung von ca. 25 Sekunden durchgeführt werden.
CT-morphologisch finden sich meist Verkalkungen der Aorta. Ab einem vergrösserten Aussendurchmesser der Aorta von über 4 cm oder nach distal zunehmendem Aortendurchmesser wird von einem Aneurysma ausgegangen. In vielen Fällen ist ein Teil des erweiterten Gefässlumens thrombosiert. Der Thrombus kann symmetrisch zirkulär oder sichelförmig der Gefässwand anliegen und lässt sich deutlich hypodens von dem kontrastierten Gefässlumen abgrenzen. Bei länger bestehender Erkrankung können Usuren an den angrenzenden Wirbelkörpern nachgewiesen werden.
Zum disseziierenden Aortenaneurysma kommt es durch Einriss der Intima mit Ausbildung eines intramuralen Hämatoms. Durch einen zusätzlichen weiter distal gelegenen Intimariss kann es zur Ausbildung eines zweiten durchströmten Lumens kommen. Es können dann ein echtes und falsches (intramurales) Lumen unterschieden werden, die computertomographisch kontrastmittelgefüllt dargestellt werden.
Ein rupturiertes Aortenaneurysma kann an einer Konturunschärfe der Gefässwand zum umgebenden Fettgewebe erkannt werden und führt zu oft ausgedehnten Blutungen in die Bauchhöhle. Teilweise kann das Leck anhand eines Kontrastmittelaustritts lokalisiert werden.
Verläuft der Blutaustritt langsam und chronisch, kann eine fibrotische Kapsel um das Hämatom entstehen, was zur Ausbildung eines Aneurysma spurium (Pseudoaneurysma) führt. Computertomographisch lässt im sich in diesem Bereich eine Unterbrechung der Aortenwandverkalkung nachweisen.
6) Erste Diagnosen anhand einfacher pathologischer Beispiele:
7) Sammlung:
Carcinoma of the sigmoid colon (Sigmakarzinom)
Abscess of the psoas muscle (Psoasabszess rechts)
Dilated choledochal duct (Dilatierter Ductus choledochus)
Renal cyst and subcapsular bleeding after trauma (Nierenzyste und subkapsuläre Blutung nach Trauma)
Retroperitoneal bleeding in damage to the psoas muscle at the left side in trauma (retroperitoneale Blutung des M. psoas links nach Trauma)
Carcinoma of the stomach, enlarged intraabdominal lymphnodes and metastasis in the liver (Magenkarzinom, intraabdominale Lymphknotenvergrößerungen und Lebermetastase)
Ruptured renal pelvis (Rupturiertes Nierenbecken)
Abscess
Linitis plastica in stomach carcinoma
Carcinoma of the caecum
Rectal carcinoma with perirectal metastases
Cirrhosis of the liver with recanalisation of the umbilical vein (Leberzirrhose mit Rekanalisation der Umbilikalvene)
Perityphlitic abscess (Perityphlitischer Abszess)
Calcified leiomyoma of the uterus (Kalzifiziertes Uterusmyom)
perforated diverticulitis of the sigmoid colon (Perforierte Sigmadivertikulitis)
Hydrocele
Acute diverticulitis
Abscess
disected aortic aneurysm and metastases of the spleen
Cholestasis with dilated bile ducts (Cholestase mit dilatierten Gallengängen)
Rupture of the pancreas after trauma
Fuchsbandwurm) of the liver
intraabdominal and retroabdominal gas in severe peritonitis and retroperitonitis caused by rupture of the colon
intraabdominal free air in perforated duodenal ulcer
NHL and renal cyst left kidney
(Non-Hodgkin Lymphom und Nierenzyste links)
Acute cholecystitis (akute Cholecystitis)
Retroperitoneal and intraperitoneal mass in lymphoma
diverticulosis
perforated diverticulitis
perforated abdominal aortic aneurysm
volvolus with sudden stop of the superior mesenteric artery (Volvolus mit Strangulation der A. mes. sup.)
Angiomyolipoma
8) Test:
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9) Test mit statistischer Auswertung:
